Consenso informato alla prestazione psicologica o psicoterapeutica in studio
L’utente accettando il consenso alla prestazione psicologica o psicoterapeutica in studio, cioè affidandosi alla Dott.ssa Marcella Caria, Psicologa Psicoterapeuta, iscritta all’Ordine degli Psicologi dell’Emilia-Romagna con n. 3711 sez. A, con sede in via Edmondo De Amicis, 65 – Carpi (MO), cellulare +39 338 5053554, PEO info@marcellacaria.com, PEC marcella.caria.349@psypec.it, dichiara di essere informato di quanto segue:
- può usufruire del servizio in studio l’adulto maggiorenne, la coppia, la famiglia o l’adolescente;
NB: il servizio quando rivolto all’adolescente può essere effettuato solo ed esclusivamente previo consenso scritto dei genitori (o di chi esercita la responsabilità genitoriale sul minore). Pertanto, è necessario contattare direttamente Dott.ssa Marcella Caria per espletare questa pratica.
- il servizio acquistato è una prestazione (consulenza psicologica, colloquio psicologico/clinico o psicoterapia) finalizzata a valorizzare e migliorare il benessere e la salute psicologica. Comprende, di norma, tutte le attività previste ai sensi dell’art. 1 della L. n. 56/1989;
- in linea generale, i principali strumenti di intervento saranno il colloquio clinico oppure il colloquio psicoterapeutico ad indirizzo psicoanalitico. Sarà cura di Dott.ssa Marcella Caria informare adeguatamente l’utente e valutare quale percorso di cura sia preferibile. La Dott.ssa Marcella Caria può valutare, ed eventualmente proporre, l’interruzione del rapporto quando constata che non vi sia alcun beneficio dall’intervento e non è ragionevolmente prevedibile che ve ne saranno dal proseguimento dello stesso. Se richiesto, può fornire le informazioni necessarie a ricercare altri e più adatti interventi (art. 27 del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani). La durata globale dell’intervento (cioè quanti incontri nel tempo) non è definibile a priori, pertanto, in itinere saranno comunicati e concordati verbalmente obiettivi e tempi della prestazione. In qualsiasi momento l’utente può interrompere il rapporto professionale comunicando a Dott.ssa Marcella Caria tale volontà. A Sua volta, Dott.ssa Marcella Caria si riserva di interrompere il servizio in qualunque momento qualora ritenesse il comportamento dell’utente inutilmente volgare, offensivo, inadeguato, irrispettoso e/o lesivo della dignità della persona. In tale caso non è previsto il rimborso, né totale né parziale, del servizio prenotato/pagato;
- il servizio acquistato si svolgerà presso lo studio di Dott.ssa Marcella Caria, sito in via Edmondo De Amicis, 65 – 41012 Carpi (MO);
- il pagamento del servizio in studio, quando prenotato tramite il sito internet di Dott.ssa Marcella Caria, è sempre anticipato. L’acquisto del servizio avviene tramite pagamento sicuro PayPal (anche senza avere un account PayPal ma utilizzando semplicemente la propria carta di credito o prepagata);
- una volta effettuato il pagamento, la prenotazione può essere spostata dall’utente con un preavviso minimo di 24 ore. La prenotazione, una volta acquistata, non può in alcun modo essere disdetta. Non è previsto rimborso, né parziale né totale, in caso l’utente sia poi impossibilitato ad usufruire del servizio;
- in caso di imprevisto o sopravvenuta impossibilità da parte di Dott.ssa Marcella Caria nel rispettare l’appuntamento fissato, questa si impegnerà a darne notizia il prima possibile e a concordare un nuovo appuntamento;
- ai sensi dell’art. 9 comma 4 del D.L. n. 1/2012 (convertito, con modificazioni, dalla L. n. 27/2012, e modificato dal comma 150 della L. n. 124/2017) si formula un preventivo di massima nei seguenti termini: Prestazione oraria in studio € SETTANTA/00centesimi + ENPAP 2% Cassa Nazionale di Previdenza. Operazione esente IVA ex art. 10, comma 1, n. 18 del D.P.R. n. 633/1972. Si precisa che il compenso non può essere condizionato all’esito o ai risultati dell’intervento professionale. Il corrispettivo sopra indicato è formulato in relazione alle circostanze prevedibili e alle informazioni fornite e disponibili all’atto della redazione del presente atto;
NB: I costi di eventuali consulti extra con consulenti/professionisti esterni oppure l’eventuale stesura di relazioni/certificati sono esclusi e, qualora richiesti ed effettuati, saranno preventivamente concordati, comunicati e quotati separatamente.
- l’utente, consapevole delle sanzioni penali e civili nel caso di dichiarazioni mendaci, richiamate dall’articolo 76 del DPR n. 445 del 28/12/2000, sotto la propria responsabilità, dichiara che i dati anagrafici inseriti in fase di registrazione e prenotazione del servizio corrispondono al vero e sono corretti (dati necessari anche per emettere regolare fattura);
- l’inserimento di dati personali falsi o appartenenti a persone del tutto ignare del fatto, sarà legalmente perseguito. A tal fine, si ricorda che è possibile, tramite denuncia presso l’Autorità Giudiziaria, risalire elettronicamente in qualsiasi momento al terminale e al numero di telefono dai quali si è provveduto ad inserire ed inviare i dati. Dott.ssa Marcella Caria non è comunque responsabile in alcun modo dell’uso fraudolento ed illecito del proprio sito internet e dei propri servizi che possa esser fatto da parte di terzi;
- Dott.ssa Marcella Caria è strettamente tenuta ad attenersi al Codice Deontologico degli Psicologi Italiani che impone l’obbligo di segreto professionale, derogabile solo previo valido e dimostrabile consenso scritto dell’utente o nei casi assolutamente eccezionali previsti dalla Legge;
- la prestazione psicologica o psicoterapeutica in studio non potrà mai essere registrata e/o videoregistrata da nessuna delle parti senza espresso consenso scritto di Dott.ssa Marcella Caria;
- la Dott.ssa Marcella Caria è assicurata con Polizza RC professionale sottoscritta con Cassa di Assistenza Mutua tra gli Psicologi Italiani (CAMPI), Polizza n. 505610972, Allianz Spa;
L’utente, accettando il consenso alla prestazione psicologica o psicoterapeutica, dichiara altresì di aver compreso quanto riportato in questo documento e di decidere in piena consapevolezza di avvalersi della prestazione professionale di Dott.ssa Marcella Caria.